نام و نام خانوادگی*کد ملی*تاریخ تولد* تلفن همراه*تلفن ثابت*نوع خودرو*به عنوان مثال : پژو ۲۰۶ تیپ ۵سال ساخت خودرو*به عنوان مثال : ۱۳۹۹سابقه ی عدم خسارت بدنه*ندارم۰ - بدون تخفیف۱ سال۲ سال۳ سال۴ سال۵ سال و بیشترسابقه ی عدم خسارت ثالث*۰ - بدون تخفیف۱ سال۲ سال۳ سال۴ سال۵ سال۶ سال۷ سال و بیشترارزش خودرو (ریال)* اگر قبلا بیمه بدنه داشته اید لطفا تاریخ انقضاء آن را اعلام فرمایید تاریخ انقضاء* آدرس تحویل بیمه نامه*
